Лекарство от гепатита с cipla

В 2013 году научному миру была представлена молекула софосбувира и результаты клинических испытаний, которые оповестили мир, что создано лекарство от гепатита С, эффективность которого близка к 100%. Препарат, который получил коммерческое название Sovaldi, должен быть стать заменой «золотому стандарту» лечения HCV пегинтерферонами и рибавирином, тем более, что следом препараты прямого противовирусного действия стали появляться практически ежегодно: в 2014 был представлен даклатасвир, в 2015 — ледипасвир, а в 2016 — велпатасвир.

Впрочем, вскоре восторги несколько поутихли. Фармакологическая компания Gilead, которой принадлежал патент и исключительные права на новое лекарство от гепатита Ц, установила стоимость полного курса лечения Совальди в 84000 долларов США. Это вызвало настоящий шок у общественности, которая осознала, что новые лекарства недоступны для большинства больных. Цена последующих американских препаратов для лечения гепатита С тоже не внушала особенных надежд.

Под давлением общественности, руководство Gilead предоставило химические формулы новых лекарств от гепатита С нескольким фармкомпаниям, где был налажен выпуск дешевых аналогов. Стоимость лечения гепатита С индийскими дженериками в несколько раз дешевле, чем оригинальными препаратами, но их оборот, по условиям договора, разрешен лишь в сотне самых бедных стран мира.

В России, которая не получила возможности лечиться дженериками, а обеспечить всех дорогостоящим лечением современными препаратами бесплатно просто не в состоянии, активно используются прежние схемы с пегинтерферонами и рибавирином. Справедливости ради, подобные схемы продолжают использоваться и во многих других странах мира.

В этой статье, мы попробуем дать исчерпывающую информацию о препаратах, которые входят в протоколы лечения вирусного гепатита С, а также немного поговорим о дженериках, которые, несмотря на прямые запреты их поставок, все же активно используются на территории РФ и Европы.

Интерфероны и рибавирин

Комбинация пегилированных интерферонов с рибавирином ушла со страниц европейских протоколов и рекомендаций только в 2016 году. До этого времени эти препараты считались золотым стандартом лечения гепатита C во всем мире, обеспечивая выздоровление в 50-70% случаев хронического гепатита. Эти лекарства, по причине их более низкой цены, продолжают широко использоваться и сейчас. Поэтому предлагаем познакомиться с ними поближе.

Препараты интерферона

Интерфероны это группа белков, которые вырабатываются в организме в ответ на внедрение вируса и делают клетку невосприимчивой к агрессору. В зависимости от типа клеток, в которых они образуются, все интерфероны делятся на альфа, бета и гамма.

Интерфероны не действуют на вирус напрямую, но запускают в клетках человека сложную цепочку молекулярных изменений, которые мешают размножению вируса и усиливают иммунный ответ. Для лечения гепатита С используются интерфероны группы альфа, которые получают из лейкоцитов человека.

Препараты интерферона (далее ИФН) показали свою эффективность только при парентеральном введении, то есть когда лекарство применяется в виде инъекций. Чтобы успешно противостоять HCV инъекции этих препаратов приходилось делать внутримышечно через день на протяжении 24 недель и более. Это делало лечение очень неудобным и сложным.

Своеобразным прорывом стало создание, так называемых, пегилированных интерферонов (пег-ИФН) — ИФН, в макромолекулу которых была добавлена молекула полиэтиленгликоля. Новые препараты намного дольше задерживались в организме, благодаря чему их оказалось достаточно вводить один раз в неделю. Для удобства использования, все современные пегинтерфероны выпускаются в виде шприцев, уже наполненных определенной дозой лекарства.

Сегодня в РФ зарегистрированы 3 препарата пег-ИФН.

Название	Действующее вещество	Производитель	Цена (зависит от дозы) за 1 шприц в рублях
Пегасис	Интерферон-альфа 2a	Хоффманн ля Рош, Швейцария	5200
ПегИнтрон	Интерферон-альфа 2b	Мерк, Германия и Шеринг-Плау, США (сейчас одна компания)	6000-10000
Альгерон (аналог ПегИнтрона)	Интерферон-альфа 2b	Биокад, Россия	4000-5000

Таким образом, несложно посчитать, что цена курса лечения от гепатита С препаратами интерферона в России начинается примерно от 100 тысяч рублей при условии, что используются отечественные аналоги и продолжительность курса составляет 24 недели.

Невысокая, в сравнении с противовирусными препаратами прямого действия (далее ПВПП) эффективность это не единственная причина, по которой пегИФН постепенно будут уходить в прошлое. Все интерфероны это сложные белки, вызывающие достаточно тяжелые побочные эффекты, которые в 10-14% вынуждают полностью прекратить лечение. К таковым относятся:

случаев лечения интерферонами сопровождаются изменением картины крови

• гриппоподобный синдром, который включает в себя лихорадку (отмечается у 40-98% пациентов), утомление(50-95%), боли в суставах (5-25%) и головную боль(20-70%);

• психические нарушения (раздражительность и депрессия) — 25-30%;

• тошнота, рвота и диарея — до 50%;

• анорексия — до 65%;

• изменения картины крови — до 70%.

Кроме того, примерно у каждого третьего больного отмечаются колебания артериального давления, боли в груди, нарушения дыхания и отеки. И это лишь самые частые из побочных эффектов терапии пегинтерферонами.

Впрочем, существует еще один препарат на основе интерферона-альфа 2b, в числе показаний которого числятся хронические гепатиты, и который по заявлениям производителя лишен побочного действия. Это хорошо знакомый всем виферон, который выпускается в виде ректальных свечей. Несмотря на то, что препарат активно продвигается в странах постсоветского пространства для лечения самых разных заболеваний, не стоит возлагать на него особенных надежд. Виферон производится только в нашей стране одной единственной компанией, не имеет доказательств эффективности и безопасности, и нигде в мире совершенно никого не интересует.

Рибавирин

Вторым препаратом, который входит в состав комбинированной терапии при гепатите С является рибавирин — противовирусный препарат, который применяется для лечения тяжелых вирусных инфекций.

Механизм действия рибавирина связан с его возможностью встраиваться в РНК вируса вместо его нуклеотидов, что приводит к мутации вируса при его размножении. Сам по себе препарат практически неэффективен в лечении гепатита Ц, однако его сочетание с пег-ИФН в свое время дало прекрасные результаты, сделав эту схему стандартом терапии в развитых странах.

Рибавирин выпускается в таблетках и капсулах. Дозировка его строго индивидуальна и зависит от массы больного и генотипа вируса.

На российском рынке встречаются препараты как отечественного, так и импортного производства.

Название	Производитель	Цена за упаковку, 30 таблеток
Рибавирин-верте	Вертекс, Россия	200
Рибавирин-канон	Канонфарма, Россия	240
Рибавирин	Озон, Россия	180
Ребетол	Шеринг-Плау, США	4500 (140 капсул)

Как и в случае с пег-ИФН, главный недостаток рибавирина это высокий риск развития неблагоприятных реакций. При этом точный риск развития нежелательных реакций установить невозможно, поскольку препарат всегда применяется в комбинации с пег-ИФН. Более 10% пациентов подвержены при этом следующим осложнениям:

• вирусные инфекции, фарингит;
• анемия;
• анорексия, снижение аппетита;
• депрессия и тревожность;
• головная боль, головокружение;
• одышка и кашель;
• тошнота, рвота, боль в животе и диарея;
• алопеция, зуд;
• боли в мышцах и суставах.

Несмотря на достаточно высокий риск побочных эффектов, рибавирин продолжает эффективно использоваться для лечения не только в комбинации с пег-ИФН, но и с софосбувиром — первым представителем современных препаратов прямого противовирусного действия.

Современные противовирусные препараты, которые назначаются при вирусном гепатите С

Современные ПВПП превосходят схемы с пегинтерферонами практически во всем. Главные их достоинства:

• эффективность до 99% в зависимости от генотипа вируса, назначенного лекарства и состояния печени;

• меньшее число побочных эффектов;

удобство приема, поскольку препараты назначаются в таблетках, которые нужно принимать один раз в день.

Если ледипасвирне помогли таблица

Всего разработано 4 группы ПВПП, которые делают свою работу разными методами.

Основным лекарством, которое входит в большинство новых схем терапии гепатита C стал софосбувир — единственный представитель нуклеотидных ингибиторов NS5B-полимеразы.

Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы NS5B — РНК-полимеразы

NS5B это неструктурный белок HCV. Он не входит в структуру вируса, а представляет собой РНК-полимеразу — фермент, который необходим для самокопирования HCV. Препараты этой группы являются аналогами нуклеотидов — кирпичиков, из которых построена РНК вируса или нуклеозидов — химических предшественников нуклеотидов. Встраиваясь в РНК вируса, такие лженуклеотиды нарушают результаты его самокопирования, а именно образование NS5B — РНК-полимеразы, благодаря чему производство новых вирусных частиц приостанавливается.

На сегодняшний день для лечения гепатита С используется только один представитель этой группы — софосбувир, который выпускается компанией Gilead Sciences под патентованным названием Sovaldi. В российских аптеках, цена на оригинальное лекарство, выпущенное на ирландских заводах Gilead, составляет от 170 до 250 тысяч рублей за упаковку, а стоимость полного курса лечения гепатита С софосбувиром — 500 — 750 тысяч рублей.

В современных протоколах лечения софосбувир применяется при любом генотипе вируса, однако не самостоятельно, а в комбинации с рибавирином, иногда с пегИФА или другими ПВПП. Особенно эффективен, но менее доступен из-за высокой цены, последний вариант.

Софосбувир выпускается в виде таблеток, принимать которые нужно один раз в день.

О собственных побочных эффектах софосбувира официально сказать тяжело, поскольку он не используется для монотерапии. Схемы, которые включают в себя сочетание софосбувира с пег-ИФН и рибавирином, показали те же нежелательные эффекты, что и схемы без софосбувира. Иными словами, препарат не учащает и не урежает число побочных реакций интерфероновой терапии и рибавирина.

Побочные эффекты при комбинации софосбувира с ПВПП из других групп развиваются гораздо реже, а эффективность лечения намного выше.

Ингибиторы NS5A-комплекса

NS5A это еще один ключевой неструктурный белок HCV. В отличии от NS5B, он не обладает ферментативной активностью, но активно участвует в целом ряде процессов, которые необходимы для самокопирования вируса, в том числе влияет на активность NS5B–РНК-полимеразы.

В эту группу входят 4 препарата: даклатасвир, велпатасвир, омбитасвир, ледипасвир.

1. Даклатасвир — ингибитор NS5A-комплекса l поколения был разработан фармкорпорацией Bristol-Myers Squibb, которой и начал выпускаться под патентованным названием Daklinza. Средняя цена упаковки американского оригинала в РФ составляет 80 — 90 тысяч рублей. Для лечения понадобится 2 — 3 таких упаковки.

2. Велпатасвир входит в состав препарата Epclusa(Gilead Sciences, США), который содержит фиксированные дозы софосбувира 400 мг и велпатасвира 100 мг, и используется при всех 6 генотипах вируса. На момент подготовки статьи в РФ не зарегистрирован. Стоимость стандартного курса лечения препаратом в США составляет около 75 000 долларов, то есть более 4 миллионов рублей.

3. Ледипасвир — еще одно детище Gilead Sciences. Выпускается в составе комбинированного препарата Harvoni, который содержит софосбувир 400 мг и ледипасвир 90 мг. В РФ не зарегистрирован. Стоимость одной упаковки, которой хватит на 4 недели лечения, составляет примерно 25 тысяч долларов в месяц, или 4 с половиной миллиона рублей за 12-недельный курс лечения.

4. Омбитасвир входит в состав комбинированного препарата Viekira Pak (дасабувир + омбитасвир + паритапревир + ритонавир), который является одним из конкурентов Sovaldi. Препарат, созданный фармгигантом AbbVie Inc, зарегистрирован в России и его стоимость в аптеках составляет около 250-300 тысяч рублей за упаковку. На курс лечения обычно уходит 3 упаковки лекарства.

Даклатасвир назначается только в комбинации с софосбувиром или асунапревиром, поскольку без них высока вероятность мутации вируса и неэффективности лечения. Остальные препараты, хоть и регистрируются в РФ как самостоятельные, но выпускаются только в составе комбинированных средств.

Ингибиторов NS3/4A-протеазы

Протеаза NS3/4A это один из ферментов, который участвует в самокопировании вируса. Ингибиторы протеазы тормозят активность фермента и мешают расщеплению вирусного белка на структурные компоненты.

Разработано более десятка препаратов этой группы, некоторые из которых сняты с производства из за высокой частоты побочных эффектов. Сегодня в лечении гепатита С используются:

• Симепревир. Выпускается с 2013 года под торговой маркой Совриад (Янссен-Силаг С. п. А, Италия). Стоимость упаковки Совриада в аптеках РФ составляет 160-200 тысяч рублей. Используется для лечения генотипа 1 в комбинации с ПегИФН, рибавирином и софосбувиром. Комбинация симепревира с софосбувиром в сочетании с рибавирином или без него продемонстрировала эффективность более 90%.

• Нарлапревир производится под маркой Арланса (Ховион Фарма, Португалия). В РФ зарегистрирован в мае 2016 и продается по цене 100 тысяч рублей за упаковку из 56 таблеток. Принимается 1 раз в сутки в комбинации с ритонавиром, рибавирином и пегинтерфероном альфа на протяжении 12 недель. Эффективность и безопасность сочетанияс софосбувиром и даклатасвиром пока неизвестна.

• Асунапревир выпускается под патентованным названием Sunvepra (Catalent Pharma Solutions, США) и стоит в российских аптеках около 10 тысяч рублей за упаковку из 56 таблеток. Рекомендованная схема: по 1 таблетке 2 раз в сутки в сочетании с даклатасвиром.

Перечисленные лекарства не используются для монотерапии!

Остальные препараты этой группы самостоятельно не выпускаются и входят в состав комбинированных лекарств. Наиболее известные из них:

• Zepatier (elbasvir + grazoprevir). Продукт немецкой компании MSD Sharp & Dohme, где его стоимость составляет более 10 тысяч евро за упаковку из 14 таблеток. Таким образом, цена 12-недельного курса лечения составит от 60 тысяч евро (3,5 миллиона рублей). Эффективен в отношении генотипов 1 и 4 с эффективностью 94 — 100%.

• Maviret (Глецапревир и Пибрентасвир) — один из самых новых препаратов, который получил регистрационное удостоверение в августе 2017 года. В РФ не зарегистрирован. Позиционируется, как 8-недельный препарат, эффективный при всех генотипах вируса. В ходе клинических испытаний показал УВО8 у 98% наивных пациентов, УВО12 97% у больных с компенсированным циррозом печени и УВО16 в 96% случаях у больных генотипом 3. Детище компании AbbVie Inc составит серьезную конкуренцию Gilead Sciences, поскольку в Европе курс лечения препаратом Maviret составляет примерно 25-30 тысяч долларов США за 8 недель, что намного ниже, чем Havroni и Sovaldi.

• Vosevi (400 мг софосбувира, 100 мг велпатасвира и 100 мг воксилапревира) — еще один новый и незарегистрированный в РФ препарат от Gilead Sciences. Позиционируется как пангенотипный (то есть эффективный в отношении всех генотипов) препарат с 8-недельным курсом для наивных пациентов. Наивные пациенты это те больные, что еще ни разу не получали противовирусную терапию. Эффективность лекарства 95-97%. Стоимость 12-недельного курса около 75 тысяч долларов США.

Перечисленные препараты не имеют лицензионных дженериков.

Ненуклеозидные ингибиторы NS5B — РНК-полимеразы

Эти препараты работают по принципу софосбувира, но отличается тем, что не являются аналогом нуклеотидов. Поэтому различие между ними, по боьшему счеты только химическое.

Наиболее известным представителем группы является дасабувир, зарегистрированный в Европе как Exviera. Самостоятельно для лечения гепатита С не применяется, но входит в состав препарата Viekira Pak.

Как видите, число препаратов, которые используются для лечения гепатита С очень велико. Они достаточно разнообразны, поэтому мы не стали перечислять побочные эффекты каждого из лекарств. В любом случае риск развития нежелательных реакций и их тяжесть в разы меньше, чем у схем с пег-ИФН. Единственный недостаток новых лекарств это непомерно завышенная цена. Для решения этой проблемы создаются дженерики.

Дженерики

Дженерики это лекарства, которые производятся под торговой маркой отличной от оригинального препарата, но только по разрешению и лицензии обладателя патента на этот препарат. Дженерики ничем не отличаются от брендированного препарата по своей фармацевтической, биологической и терапевтической эффективности. Это основное условие их производства. Обычно дженерики разрешено выпускать только по истечении срока патентной защиты бренда. В некоторых случаях, для обеспечения доступа к медицинской помощи, дженерики выпускаются по принудительной лицензии до окончания патентной защиты. В таком случае препараты также защищены патентом оригинала и выпускаются по его лицензии. Именно так и произошло с софосбувиром.

Почему в РФ не назначаются дженерики

Под давлением общественности и в результате судебных препирательств, патентообладатель софосбувира фармакологическая компания Gilead Sciences, Inc передала химическую формулу и технологию производства 11 компаниям в Индии, одной в Египте и одной в Пакистане, где и был налажен выпуск лицензионных дженериков от гепатита С.

Кроме того, 6 компаний в Египте и одна в Индии, производят лекарства по собственной технологии. Они не имеют лицензии от патентообладателя, и называть их дженериками, строго говоря, нельзя. Международные организации не оценивают эффективность и безопасность таких препаратов. Они проходят только внутреннюю проверку и их эквивалентность оригиналу достоверно неизвестна.

Еще больше это касается препаратов, изготовленных в Китае и Гонконге. Ни об условиях их производства, ни об его технологии, ни об испытаниях этих лекарств никаких достоверных данных нет. Зато сообщений об откровенно контрафактных лекарствах предостаточно.

По условиям лицензии, оптовые поставки лицензионных дженериков разрешены только в 101 беднейшую страну мира. Ни одна из стран Европы, включая Россию, в этот список не входит. Ввоз этих препаратов в РФ разрешен лишь в очень небольших количествах для личного применения. Ни продать, ни назначить, ни распространять иным способом такие лекарства от гепатита С в России нельзя по закону, который запрещает оборот незарегистрированных в РФ лекарств. Ограничение заканчивается только через 20 лет с момента получения патента, то есть оптовые поставки лицензионных дженериков в Россию и Европейские страны возможны не раньше 2030 года.

Краткий обзор дженериков

Самыми известными дженериками от гепатита С в России сегодня являются препараты индийских производителей. Продукция Cipla Ltd., Natco Pharma Ltd, Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd., Zydus Heptiza Ltd и других компаний предлагает не только аналоги софосбувира, но и дженерики даклатасвира и комбинированных лекарств. Стоимость этих препаратов в разы, а иногда и в десятки раз, ниже стоимости оригиналов. Например, дженерик софосбувира Hepcinat, который производит компания Natco Pharma Ltd, предлагают купить по цене 8500 рублей за упаковку или всего 25 тысяч за курс лечения, что в 30 раз меньше стоимости курса терапии оригинальным Sovaldi. Дженерик даклинзы Daclawin от компании Biocon ltd. & Hetero Drugs Ltd продается в России по цене 3500 рублей за упаковку, то есть 11 тысяч на курс лечения. Точно также обстоят дела и с комбинированными препаратами.

Список лицензионных индийских дженериков, которые используются для лечения гепатита С:

стоимость курса лечения дженериками софосбувира

• Дженерики софосбувира: Hepcvir, Hepcinat, Cimivir, MyHep, SoviHep, Sofovir, Resof, Virso. Средняя стоимость курса лечения 24-36 тысяч рублей.

• Дженерики даклатасвира: Dacihep, Daclahep, Dactovin, Daclawin, Mydacla. Средняя стоимость курса лечения 10-12 тысяч рублей.

• Дженерики Harvoni (софосбувира 400 мг и ледипасвира 90 мг): Ledifos, Hepcinat LP, Hepcvir L, Myhep LVIR, Cimivir L, LediHep. Средняя стоимость курса лечения 40-50 тысяч рублей.

• Дженерики Epclusa (софосбувир 400 мг и велпатасвир 100 мг): Velpanat, Velasof, SoviHep V. Средняя стоимость курса лечения 25-60 тысяч рублей.

Индийские дженерики для лечения гепатита С сегодня являются лидером рынка, опередив по продажам оригинальные препараты. Египетские компании заметно отстают от индийских, и при этом только одна из них, а именно Pharmed Healthcare, производит лицензионные дженерики. Одна упаковка лицензионного Heterosofir Plus(аналог Harvoni ) в среднем стоит 12-15 тысяч рублей. Для стандартного курса лечения понадобится 3 упаковки.

Все остальные препараты производятся без лицензии. К числу нелицензионных аналогов софосбувира относятся: MPI Viropack, Grateziano, Sofolanork, Sofocivir. Разброс цен на них весьма значителен — от 20 до 60 тысяч рублей за курс лечения.

Отдельной строкой стоят дженерики производства Бангладеш. Эти лекарства выпускаются на современных заводах, но без лицензии. Впрочем, лицензия на производство им не нужна. Еще в конце прошлого века, фармкомпании этой страны удостоились права производить дженерики совершенно любых лекарств без лицензии. Это было сделано при поддержке ООН для развития этого государства, которое является одним из беднейших в мире. В итоге фармкомпании Бангладеш располагают современным оборудованием и производят различные препараты на экспорт. Основной рынок сбыта этих компаний — страны Юго-Восточной Азии и Африки. Наиболее известные дженерики из Бангладеш: Soforal, Hepcee (оба софосбувир), Daclavir (даклатасвир), Sofosvel (Epclusa) и Darvoni (Harvoni).

Цена на препараты сравнимы с ценами на индийские лекарства для лечения гепатита С. Полный курс терапии Darvoni стоит примерно 50 тысяч рублей. В РФ встречаются редко, поскольку чтобы их купить, придется ехать в Бангладеш, тогда как индийские и египетские лекарства раздобыть намного проще.

Дженерики в России

До окончания патента, Россия и европейские страны не могут регистрировать дженерики софосбувира и осуществлять их оптовые поставки, однако приобрести таблетки от гепатита Ц за границей для себя закон не запрещает. Поэтому многие люди приобретают лекарства самостоятельно, причем нередко делают это на свой страх и риск, поскольку желающих нажиться на чужом несчастье всегда хватает.

Приобрести дженерик сегодня не так сложно, как еще пару лет назад. Конечно, их не купить в обычной аптеке, но зато вполне легальных интернет-аптек, специализирующихся на таких поставках предостаточно. Лекарства продают в тематических группах, в социальных сетях и на форумах, приобретают напрямую и через посредников, летают в Индию и Египет самостоятельно или обращаются к полулегальным курьерам — вариантов не счесть. Сложнее выбрать такой, чтобы не попасться на удочку мошенникам, не получить вместо лекарства пустышку или нелицензионный контрафакт. В этом случае поможет только опыт товарищей по несчастью на специализированных форумах.

Второй вопрос, который остро стоит перед больным, дает ли такое разнообразие и доступность препаратов возможность самостоятельно выбирать из них и подбирать себе схему лечения? Официально ни один врач в РФ не может рекомендовать дженерики для лечения гепатита С, равно как и оригинальные препараты, которые еще не зарегистрированы в РФ. Однако, режим дозирования дженериков совпадает с оригиналом, поэтому сложностей не вызывает.

Чего точно делать не стоит, так это принимать нелицензионные препараты и приступать к лечению без дополнительного обследования, которое определит генотип вируса, состояние печени и другие, необходимые при подборе схемы, нюансы. Применение сомнительных препаратов опасно не столько тем, что может оказаться неэффективным, но высоким риском побочных эффектов, мутации вируса и его привыканию к препарату.

Подробно о принципах лечения гепатита С можно прочитать в статье «Лечение гепатита С — современные возможности и реальность».

Наверх

Итоги

Ситуация с лекарствами от гепатита С меняется стремительно. Практически ежемесячно регистрируются все более эффективные препараты и растет число дженериков. Мировая общественность и фармкомпании не хотят терпеть монополии Gilead Sciences и постоянно стараются оспорить патентные права на софосбувир. Поэтому судебные тяжбы по этому поводу не прекращаются. Учитывая это и постоянный рост производства дженериков, можно надеяться на значительное снижение стоимости новых препаратов для лечения гепатита С, которые станут намного более доступными.

Записаться на прием к гепатологу в Санкт-Петербурге
 

Source: gepatit.polovye-infekcii.ru